Испытание семейной медициной

Непосредственными участниками этого испытания, санкционированного властью и проводимого Министерством здравоохранения Украины, являются, во-первых, сами семейные врачи, у которых забот и ответственности, по сравнению с их предшественниками - участковыми терапевтами и педиатрами, становится больше, что не очень-то отображается на сумме зарплаты, во-вторых, пациенты, которые вынуждены лечить "взрослые" болезни по-сути у педиатров, а "детские" - у терапевтов, и надеяться, что когда-то качество медицинской помощи достигнет желаемого уровня. Пока же многие пациенты пребывают в поисках "своего" квалифицированного семейного врача, а кое-кто, допустив в процессе выбора ошибку, еще и пытается, преодолевая равнодушие медицинских чиновников, скорректировать свой выбор, что часто совсем не просто.
О существующих задачах и ожидаемом уровне семейной медицины, о взаимоотношениях семейных врачей и пациентов, где пациент прав, но не всегда - в разговоре с начальником Управления реформ медицинской помощи Министерства здравоохранения Украины Константином Надутым.

- Актуальным является вопрос выбора семейного врача. Люди часто жалуются, что не могут прийти на прием к тому врачу, которому действительно доверяют и в квалификации которого уверены. Как заменить семейного врача - если, например, один врач, по каким-то причинам не устраивает пациента, а администрация медицинского заведения заявляет, что перевод невозможен, поскольку у другого врача уже много своих пациентов.

- Замена врача - это новый инструмент, который только отрабатывается и какие-то моменты несогласованной работы на этапе внедрения возможны. Согласно законодательству, а есть соответствующий приказ министерства, который регламентирует порядок выбора врача (Приказ Министерства здравоохранения Украины № 756 от 04.11.2011 г. "Об утверждении Порядка выбора и изменения врача первичной медицинской (медико-санитарной) помощи и форм первичной учетной документации" - Ред.), отказать в прикреплении может только лично сам врач, если он перегружен или из других соображений. И эти варианты, кстати, четко прописаны. Администратор не может отказать в замене. Администратор может вмешаться в ситуацию в том случае, если все врачи отказали какому-то пациенту. Согласитесь, бывают такие люди, к которым трудно приспособиться - человек, например, конфликтный. И вот тогда администратор прикрепляет пациента к врачу административным способом. Но если человек сам выбрал пациента, то никаких ограничений в законодательстве, чтобы прикрепиться к тому или иному врачу нет.

Подчеркну также, что еще далеко не все пациенты хорошо понимают, как пользоваться правом выбора. Надо не просто идти к главному врачу и, глядя ему в глаза, просить дать ему семейного врача. А надо подготовиться - прочитать приказ о порядке выбора семейного врача, осознать, что там написано и какими правами пациент обладает. И вот этими правами воспользоваться, а не просто надеяться, что руководитель, у которого очень много забот различных, в 5 минут решит все ваши организационные проблемы. То есть, повторю - надо знать свои права и ими пользоваться. Тогда и осуществить выбор будет легче.

То есть если подвести итог: для того, чтобы заменить семейного врача в пределах одного центра медико-санитарной помощи, нужно просто обратиться к другому врачу. И все. А в случае его согласия - заполнить все необходимые документы.

- Возможно ли произвести замену врача не только в пределах одного и того же центра медико-санитарной помощи?

- Можно найти себе врача и из семейной амбулатории, которая рядом находится. Но тут надо учесть такую вещь. Скажем, в Великобритании семейные врачи к пациенту практически не ходят. Да, позвонить даже ночью и получить консультацию можно, но только 5 процентов вызовов с посещением на дому - это к инвалидам, пожилым людям, которые не могут передвигаться. У нас же вопрос посещения пациента на дому остается актуальным. И это врач должен учитывать.

- А вот, к примеру, сейчас, если мама после родов возвращается домой с ребенком, то кто ее должен посетить. Раньше приходили врач- педиатр и медсестра.

- Так же и сейчас, приходит или педиатр, если он остался на этом участке - потому что городах у нас еще доминируют педиатры и терапевты, это в сельской местности уже семейных врачей больше, или - там, где есть семейная амбулатория - приходит семейный врач и его медсестра для патронажа.

Дополню еще. Эта проблема выбора и замены семейного врача тесно связана еще с другой, которая сегодня действительно существует. Скажем, какая ситуация с семейными врачами за рубежом: там кроме положительных преимуществ в виде, скажем, высокой зарплаты - а в Великобритании, например, семейный врач получает в два раза большую зарплату, чем хирург, есть и другая, негативная для врача сторона - угроза потерять работу, если пациенты не выбирают этого врача и у него уменьшается количество пациентов ниже определенного предела. Тогда с ним могут просто не заключить новый контракт.

- Сколько должно быть пациентов у одного семейного врача в Украине?

- У нас есть нормативы нагрузки для семейного врача - для сельской местности и для города. Норматив на одну ставку для сельской местности составляет 1200 пациентов всех возрастов, для города - 1500. На сегодня фактическая нагрузка на одного врача первичного звена - терапевта, педиатра, врача общей практики - в среднем составляет более 2 тысяч. И в принципе по расчетам, без снижения качества работы, семейный врач или врач первичного звена может вести где-то в пределах 2 тысяч пациентов.

Но здесь существует такая зависимость - чем больше, тем тяжелее и менее качественной может быть помощь. Поэтому и в новой системе оплаты труда, которую мы применяем в пилотных регионах и которая в ближайшее время будет распространена и на не пилотные регионы, предусмотрено, что при наличии двух с половиной тысяч пациентов врач получает за каждого пациента в равной степени, а вот если пациентов более двух с половиной тысяч, тогда применяется коэффициент понижения, то есть за каждого нового пациента он получает половинную ставку, поскольку мы понимаем, что такое увеличение количества пациентов будет неотвратимо сказываться на качестве.

Таким образом, ограничиваются случаи, когда все будут пытаться попасть к одному врачу и у него будет, скажем, 10 тысяч пациентов, а у его соседей - намного меньше. Согласитесь, врач, к которому хотят попасть все, может быть очень хорошим специалистом, но такое большое количество пациентов он нормально обслужить физически не сможет.

- Как осуществляется финансирование работы семейных врачей?

- В нынешних условиях на пациентов идут средства государственные, средства из бюджета. И, скажем, для того, чтобы на обслуживание того или иного пациента не выделялись средства в двух районах, для этого существует определенный порядок регистрации пациентов, согласно которому надо подать свои паспортные данные.

- Кстати, приходилось от пациентов такое слышать: "пришла на прием к семейному врачу, а у меня требуют паспортные данные, поскольку осуществляется электронный реестр пациентов - неужели это должны делать семейные врачи и медсестры?" Так кто же должен заниматься регистрацией пациентов?

- Регистрацией пациентов должен заниматься непосредственно врач, к которому пациент обратился. То есть семейный врач или терапевт, или педиатр. Возможно, есть определенный перегиб на местах, когда заставляют заполнять форму прикрепления пациента абсолютно всех. С моей точки зрения это ошибка и преувеличение. Приказом предусмотрено заполнение этих форм только для тех пациентов, которые хотели поменять врача. В других случаях заполняется только журнал личного учета. Там есть там есть все те данные, что и в форме прикрепления, но этот журнал ведется произвольно и с необязательным заполнением реквизитов, подписей.

- А если пациент не хочет предоставлять паспортные данные?

- В принципе он может поспорить и не предоставить своих паспортных данных. Но тогда больница попадает в очень сложную ситуацию. Ведь как тогда получить бюджетные средства под человека - неизвестно же кто он, где живет. Возможно, он вообще живет, скажем, в Луганской области.

- Если человек действительно прописан в Луганской области, а работает и проживает давно, к примеру, в Киеве - как быть в этой ситуации?

- В Киеве эта проблема решена. Ну а что касается средств, то они все равно идут, к сожалению, на сегодняшний день согласно Бюджетному кодексу по тому месту, где человек прописан. Поэтому и на первичную помощь, и на семейного врача зарплата и вообще финансирование идет в Луганскую область.

И только механизм страхования или реестр пациентов могут решить эту проблему. Когда реестр пациентов будет для всей Украины введен, а на данный момент он в экспериментальном порядке вводится в пилотных регионах. Вот когда заработает этот механизм, тогда и можно будет сделать так, чтобы пациент с Луганской области зарегистрировался там, где он желает - скажем, в Киеве, где он фактически проживает, и там бы его фактически финансировали. Это все впереди. Но на сегодня, к сожалению, согласно законодательству деньги идут туда, где пациент прописан.

- То есть напрашивается вывод, что пациенту, который обратился за помощью, могут в ней отказать, если он в этом населенном пункте незарегистрирован.

- Нет, категорически нет. Даже в приказе, который регламентирует порядок выбора врача, там прописано, что в пределах неотложной помощи такую помощь в любом случае пациенту окажут. Экстренная помощь обслуживает без ограничений, в стационаре госпитализируют - если у человека аппендицит, пневмония, инфаркт миокарда, без ограничений привезут, положат и будут лечить. Так же и в первичном звене - если острое заболевание, то обслуживание будет предоставлено. Но вот относительно профилактических мер и тех вещей, которые требуют длительного наблюдения, здесь сегодня еще существуют проблемы .

- На кого Украина ориентируется в вопросе внедрения семейной медицины - на американский или европейский опыт?

- Относительно модели, то эта модель отрабатывалась у нас в Украине. Есть много мест, где внедрялась семейная медицина. Начиналось все из Львовской области. Брали за образец европейский опыт. Вообще есть общемировой взгляд на семейную медицину, который в национальных моделях реализуется несколько по-разному.

- Давайте объясним: в чем суть работы семейного врача?

- Объясню на примере. Семейный врач или врач общей практики он может и имеет право, скажем, обследовать и горло, и ухо, и нос, и осмотр женщины провести, и ребенка. И, кстати, практикой медицинской доказано, что семейный врач со всем этим справляется. Если же он сталкивается с проблемой, то есть слишком сложным заболеванием, каким-то случаем, который выходит за пределы его компетенции, он обязательно направит пациента к врачу с более узкой специализацией.

Если же пациент, к примеру, сам по своему усмотрению пойди к нескольким "узким" специалистам, то каждый из них назначит ему по 5 препаратов, т.е. 2-3 специалиста - это уже 10-15 препаратов. Так вот, сможете ли он по своему усмотрению правильно выбрать 2-3 препарата, которые нужно принимать. Не сможет. Семейный же врач интегрирует то, что делают врачи "узкой" специализации в то, что нужно для пациента и выбирает лучший вариант интегрированного лечения нескольких заболеваний. Ни один из тех специалистов, к которым вы пойдете сами не смогут этого сделать.

- Большинство нынешних семейных врачей - это обычные участковые терапевты?

- Нет, здесь часть - терапевты, часть - педиатры.

- Но те же терапевты они не учились педиатрии, тогда, как они могут лечить ребенка ? Проходят ли они какое-то определенное обучение?

- Терапевт от педиатра с точки зрения образования отличается лишь интернатурой, а базовое образование у них одинаковое. Семейных врачей отдельно, как специалистов, не готовят. Готовят врачей, а затем уже через интернатуру готовятся терапевты, педиатры, хирурги, гинекологи и т.д. Поэтому разница в интернатуре, а интернатура - год.

Что касается дополнительного обучения, то сейчас принято решение о дифференцированной программе подготовки семейного врача с терапевта и педиатра. То есть терапевта почти не учат педиатрии, а педиатра почти не учат терапии, а дают лишь определенные особые знания и навыки, которыми тот же педиатр не обладал - скажем, не смотрел ребенку в ухо или нос, то есть его этому доучивают.

Кстати, в других странах тоже был процесс перехода от терапевтически-педиатрического первичного звена к семейной медицине и там от 4-х до 6-ти месяцев - в разных странах по-разному - переподготовка эта продолжалась. Можно, конечно, сказать, что качество подготовки еще не достигло того уровня, который бы хотелось иметь, но это все в процессе.

Утверждена также научная специальность - "семейная медицина". Это создаст условия для того, чтобы семейные врачи приобретали квалификации преподавателя, кандидата медицинских наук и так далее. То есть нам сейчас нужно так сказать сформировать воспитателей для семейных врачей.

Один из столпов семейный медицины - это длительный контакт с пациентов. А чтобы этот контакт был длительным сейчас вводится программа местных стимулов для закрепления кадров. Мы признаем, что зарплата не большая, хотя она сегодня, кстати, стала больше у семейных врачей, где есть перегрузки - там они получают и 5, и 6, и даже 7000. И медсестры тоже. Но есть еще и другие факторы - например, решение социальных проблем. Начинают давать квартиры и, прежде всего, дают первичному звену, т.е. семейным врачам. Обеспечивается первичное звено транспортом. Процесс развивается. И, я так думаю, будет еще надлежащий пересмотр и вопросов оплаты труда. Это все впереди.

Отмечу, что семейная медицина в зарубежных странах внедрялась - формальная часть где-то от 5-ти до 10-ти лет, а приобретение таких качественных очертаний - еще, наверное, лет 10-15. То есть это процесс достаточно длительный, мы в начале пути, но основные предпосылки, чтобы это развивалось нормально, уже заложено.

Н.Гусарова, ЧасUA